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Exercício Físico
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Projecto PACE
Aconselhamento da pessoa com Diabetes para a actividade física ? Enquadramento teórico  O projecto PACE (Physician- based assessment and counseling for exercice), desenvolvido por um grupo de investigadores em S. Diego (Califórnia), numa tentativa de resposta aos objectivos para a Saúde, que incluem um aumento do aconselhamento para a actividade física pelos prestadores de cuidados de saúde primários (objectivo 1.12, US Dept of Health and Human Services,1991).
A intervenção PACE baseia-se na teoria das fases de mudança (Stages of Change Theory) de Prochaska & Di Clemente (1983), que sugere que as pessoas fazem mudanças nos seus estilos de vida por fases. No programa PACE foram incluídas três das fases mais importantes de mudança, de entre as seis fases do modelo original: (1) os pré-contemplativos não praticam qualquer actividade e não têm nenhuma intenção ou interesse em começar um programa de actividade física., (2) os contemplativos que fazem pouca ou nenhuma actividade física, mas estão interessados em se tornar mais activos, (3) os activos que participam já em alguma actividade física e querem manter, aumentar ou diversificá-la. As intervenções do PACE utilizam métodos de aconselhamento baseados na teoria socio-cognitiva (Bandura 1986). São utilizadas abordagens práticas de modificação de cognições, emoções e comportamentos, tais como o estabelecimento de metas, a identificação de barreiras percebidas e de potenciais soluções para essas barreiras, o desafio de crenças desajustadas face à actividade física, os contratos comportamentais, a identificação de fontes de apoio social e o aumento da auto-eficácia e da percepção da auto-eficácia, nomeadamente através de facilitar o sucesso estabelecendo objectivos faseados e a curto prazo. As estratégias socio-cognitivo incluem, no campo da manutenção da actividade física: (1) um envolvimento gradual a partir de níveis ligeiros de actividade física sem risco nem desconforto; (2) uma promoção da participação e auto-monitorização considerando que um estabelecimento de objectivos bem sucedido é função da participação do indivíduo na sua definição e aceitação e da possibilidade de auto-monitorização dos resultados; (3) um contínuo enfoque nas consequências positivas da actividade, uma vez que se sabe que a adesão aumenta se o indivíduo tiver a noção de divertimento e bem estar, e não apenas preocupações de saúde ( Biddle, 1995). Não parece haver diferenças com a idade e género, no que diz respeito à adesão à actividade física ou abandono. Fumar e ser obeso são factores associados a uma menor adesão. O programa dar prazer aumenta a adesão. A falta de tempo é um argumento habitual, bem como os horários inconvenientes e a interferência com o trabalho habitual (Dishman,1993). As atitudes positivas face à actividade física aumentam a probabilidade de adesão, bem como a auto-motivação e a interdependência no grupo. No programa PACE ensinam-se aos utentes competências de auto - gestão, que incluem a auto-avaliação, o estabelecimento de objectivos, a solução de problemas, a auto-monitorização e o auto-reforço (Long, Calfas, Wooten, Sallis, Patrick & Marcus 1996). O programa PACE Em estudos preliminares anteriores à implementação do projecto PACE, a equipa de S. Diego (Long et al 1996) concluiu que nem todos os técnicos de saúde aconselham os utentes a tornar-se mais activos e os que o fazem muitas vezes não tiveram treino específico para o fazer. Os técnicos referem várias barreiras que os impedem de aconselhar os seus utentes a praticar uma actividade física, um dos argumentos é a falta de tempo, outro a falta de conhecimentos específicos sobre os benefícios da actividade física, outro ainda a falta de reembolso deste acto clínico pela segurança social. Com excepção do reembolso, estas barreiras podem ser ultrapassadas aumentando os conhecimentos relacionados com a actividade física, por parte dos técnicos de saúde. Com esta finalidade foram desenvolvidos, desde 1990, no âmbito do PACE, três tipos de materiais: (1) protocolos de aconselhamento e avaliação, a ser usados pelos técnicos de saúde, como guia para o aconselhamento dos utentes para a actividade física, (2) o manual do técnico, que contêm informação sobre os riscos e benefícios do exercício, o substrato teórico dos protocolos de aconselhamento utilizados bem como instruções para os usar, recomendações sobre o melhor modo de os incluir na consulta de rotina, (3) o manual de Formação que contêm um conjunto de materiais para formação de técnicos sobre os benefícios da actividade física e o modo levar a cabo a identificação da fase de mudança de cada utente e posteriormente usar os protocolos de aconselhamento específicos de cada fase de mudança. A barreira mais frequente para o aconselhamento na área da actividade física parece ser as limitações de tempo. Os médicos de família p.e., passam em geral com o doente uma média de 15 minutos (Pender, Sallis, Long & Calfas, 1994) e grande parte desse tempo é dedicado às rotinas do acto médico em si. O tempo necessário a um eventual aconselhamento para a actividade física terá sempre que ser breve. A falta de protocolos específicos para o aconselhamento na área da promoção da actividade física leva alguns técnicos de saúde, a sentir-se inseguros, com falta de conhecimentos sobre a actividade física e o modo como aconselhar para a actividade física. Durante a intervenção PACE cada utente tem uma primeira avaliação onde se identifica a sua fase de mudança, em seguida recebe um primeiro aconselhamento de 3-5 minutos, onde são discutidos com o técnico de saúde alguns tópicos relevantes para a sua fase de mudança, com a ajuda de um protocolo específico para essa fase. Por fim o utente recebe pistas de aconselhamento para a actividade física durante um período de tempo , em geral através de contacto telefónico. Numa primeira fase pretende-se então determinar o nível de actividade física do utente. Esta avaliação vai determinar qual de três protocolos de aconselhamento se irá usar com cada utente. (avaliação do“ Nível actual de actividade física”). Numa segunda fase pretende-se avaliar o nível geral de risco cardiovascular, associado com a actividade física. O risco por parte do utente avalia-se do seguinte modo: (1) apto para actividades vigorosas ou moderadas, (2) apto apenas para actividades moderadas, (3) deve ser avaliado antes que um aumento de actividade física de qualquer tipo seja aconselhada. (“Questionário de prontidão para a Actividade Física”) Segundo o American College of Sports Medicine (1991), homens com menos de 40 anos e mulheres com menos de 50 com dois ou menos factores de risco (p.e. hipertensão, fumador, história familiar de doença cardio-vascular, diabetes) estão aptos para prática de exercício vigoroso. Os restantes deverão restringir-se a exercício de intensidade moderada. Doentes com doença cardio-vascular ou sintomas de doença cardio-vascular necessitam de avaliações complementares antes de iniciarem um programa. A avaliação do PACE demora cerca de 2-3 minutos a completar e pode ser levada a cabo antes da consulta, fornecendo ao utente um questionário para preencher. Os resultados da primeira parte desta avaliação (“Nível actual de actividade Física) vão de 1 a 8. Um resultado de 1 indica que o utente esta na fase de pré-contemplação, no que diz respeito à sua intenção de praticar uma actividade física. Será aconselhado pelo seu técnico de saúde utilizando o respectivo protocolo ( “Levante-se da sua cadeira “). Um resultado entre 2 e 5 indica que o utente esta na fase de contemplação, no que diz respeito à sua intenção de praticar ou aumentar a sua actividade física. Será aconselhado pelo seu técnico de saúde utilizando o respectivo protocolo (“ Planear o 1ª passo”). Um resultado entre 6 a 8 indica que o utente esta na fase de acção, no que diz respeito à sua prática de actividade física. Será aconselhado pelo seu técnico de saúde utilizando o respectivo protocolo (“ Continuar com a prática”). Na Segunda parte deste Questionário PACE, são investigados também os factores de risco para a prática da actividade física, antes de iniciar o processo de aconselhamento. A maior parte dos técnicos de saúde tem a experiência de que, apenas dizer aos utentes para se tornar mais activos não costuma originar nenhuma alteração do seu comportamento nesse sentido. Prochaska e Di Clemente (1983) alertam que as pessoas, em função da fase de mudança em que se situam, têm diferentes necessidades em termos de aconselhamento, tanto no que diz respeito tanto à informação que necessitam sobre os benefícios da prática da actividade física, como quanto à informação sobre a própria actividade; também os obstáculos que mais referidos são diferentes nas diferentes fases. Os utentes pré-contemplativos necessitam de informações sobre os riscos e benefícios da actividade física e uma prescrição por parte do técnico de saúde de que devem considerar seriamente começar uma actividade física. Os utentes contemplativos necessitam de informação específica sobre que tipo de programa podem começar, assim como pistas para desenvolver competências específicas (por exemplo como remover barreiras à actividade, como arranjar apoio social etc.). Por fim os utentes activos recebem recomendações sobre a sua actividade física actual e informação sobre a prevenção do abandono da actividade. Identificar correctamente a fase de mudança do utente permite ao técnico de saúde talhar as suas recomendações à medida das necessidades do utente. A Avaliação do programa PACE Num programa de formação típico, os técnico de saúde são formados pela equipa PACE durante uma sessão de duas horas. Esta formação inclui (1) justificação para esta abordagem educativa do doente, (2) informação sobre os benefícios da actividade física para a saúde, (3) informação sobre os riscos potenciais associados com a actividade física e respectiva avaliação, (4) informação sobre como usar os materiais PACE, (5) informação sobre como incorporar o programa PACE na prática clínica. A equipa PACE em S. Diego (Long, Calfas, Wooten, Sallis, Patrick & Marcus 1996) avaliou a aceitação dos materiais PACE por parte dos técnico de saúde, do recepcionista do consultório e dos utentes. Os autores referem que a formação dada aos técnico de saúdes foi suficiente para os preparar para o aconselhamento e os materiais do programa tiveram em geral boa aceitação por parte de todos os grupos. Concretamente o aconselhamento para a prática da actividade física foi realizado em menos de 5 minutos por 70% dos técnicos de saúde e a maior parte dos utentes referiram que acataram as recomendações dos seus técnicos de saúde. Os materiais do PACE ajudaram os técnico de saúde a ultrapassar algumas das barreiras que os impediam de aconselhar os utentes para actividade física. Patrick & al (1994) sugerem que os técnicos de saúde mais bem sucedidos na sua interacção com o utente não dão ordens, mas negoceiam para cada barreira mencionada, eventuais possibilidades de mudança. Os utentes desenvolvem assim competências pessoais de decisão e participação que lhes permitem autonomizar-se a nível da prática da actividade física e manter-se activos sem criar dependências em relação ao técnico de saúde. As competências mais importantes para um técnico de saúde são dar conselhos específicos, estabelecer metas realistas, enfrentar as barreiras com uma abordagem de resolução de problemas, alargar a confiança com reforços positivos. A abordagem usada no PACE, tem muito mais a ver com encorajamentos e desenvolvimento de motivações intrínsecas, do que com o medo (da doença) e a culpa (de uma vez mais ter falhado). Foi ainda realizado um estudo para avaliar o efeito do programa PACE na promoção da actividade dos utentes, com um grupo de 255 doentes adultos aparentemente saudáveis e sedentários, recrutados a partir de 17 centros de saúde. A maioria dos utentes eram mulheres (84%) a sua média de idades era 39. Considerou-se um grupo experimental e um grupo controlo. Os técnicos de saúde do grupo experimental forneceram aconselhamento para actividade física durante 3 a 5 minutos aos seus utentes. Duas semanas depois foram feitos telefonemas de acompanhamento. Os indivíduos do grupo experimental referiram que passaram a “andar” mais (mais 37 minutos por semana no grupo experimental e mais 7 minutos por semana no grupo controlo) No grupo experimental os utentes também mostraram maior vontade de se tornar activos. Resultados com estes sugerem que o aconselhamento para a actividade física, através da consulta ao técnico de saúde é eficaz a produzir aumentos moderados a curto prazo na actividade física em grupos de utentes sedentários. Desenvolvimentos recentes do Programa PACE O programa PACE estendeu-se internacionalmente havendo presentemente profissionais a usar ou a estudar os materiais PACE na Austrália, Brasil, Canada, República Checa, Holanda, Portugal e Reino Unido. A parte do programa relacionada com a modificação cognitivo-comportamental não exige mudanças de maior, mas as actividades específicas têm de ser adaptados para cada país ou população específica. A pedido do Departamento de Saúde do Estado, foi também criado um programa de Nutrição PACE, baseado nas fases de mudança e semelhante aos protocolos de aconselhamento para a actividade física. Os tópicos da nutrição são reduzir a gordura consumida nos alimentos, reduzir o numero de calorias consumidas, aumentar o consumo de fruta e vegetais. A nova versão do PACE chamam-se agora: Avaliação e Aconselhamento para o Exercício centrados no Paciente, mais Nutrição. (Patient-centered Assessment and Counseling for Exercice, plus nutrition- PACE+). Uma outra extensão do PACE traduz-se num sistema computorizado criado para avaliar e ministrar cuidados de aconselhamento na área da actividade física e nutrição. A versão computorizada é chamada PACE/plus+ e actualmente estão disponíveis um programa para adultos e um programa para adolescentes e para os seus pais. Os programas foram concebidos para ser usados na sala de espera, antes do encontro do utente com o seu médico ou técnico de saúde, guiando o utente através da auto-avaliação de comportamentos-alvo na área da actividade física e nutrição. O utente escolhe um comportamento na área da actividade física e um outro na área da nutrição que queira mudar. O programa o utente a criar um plana de acção que é impresso e levado pelo utente para a consulta com o técnico de saúde . O utente e o técnico de saúde discutem o plano de acção e o técnico de saúde sugere alterações que lhe pareçam relevantes. Logo que um comportamento-alvo muda de uma maneira estável, o utente é ajudado a modificar o comportamento seleccionado seguinte. O programa PACE/plus+ combina a aplicação eficiente dos princípios de modificação cognitivo -comportamental, a capacidade de um computador de ajustar informação a cada caso particular, e a autoridade do técnico de saúde que proporciona ao utente um início poderoso nos seus esforços de mudança. O programam PACE/plus+ está a ser implementado em consultórios de Pediatras, Médicos da Adolescência, Médicos de Família, Médicos de Medicina Interna e Centros de Saúde. Um follow-up de vários meses é mantido através de contactos telefónicos, avaliando as mudanças a longo-prazo. O programa conta com a experiência de vários peritos, Psicólogos, Médicos, Dieticista e Cientistas do Exercício, sempre com o objectivo de utilizar a melhor informação científica para melhorar a oferta de programas eficazes a nível dos cuidados de saúde primários. O Programa PACE na Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal  Os benefícios da actividade física para a população com Diabetes estão já largamente documentados (Sallis & Owen,1999) e incluem tanto benefícios gerais (um aumento de bem estar físico e mental, uma acção benéfica sobre o stress, uma promoção da actividade social, um tempo de descanso das preocupações habituais, uma aumento da percepção de competência, uma melhoria da percepção da imagem do corpo), como benefícios específicos, sendo a actividade física frequentemente associada a uma redução da glucose e a um aumento da sensibilidade dos receptores da insulina, parcialmente pela maior utilização dos glúcidos a nível muscular na situação de actividade física, e ainda a uma redução da obesidade.
A Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal, constitui um contexto privilegiado para a implementação de um programa de promoção da actividade física na população com diabetes, pela sua filosofia de intervenção, pelos recursos materiais e humanos que dispõe e pelo acesso fácil e de rotina já estabelecida às pessoas com Diabetes portuguesas. Com a colaboração da Equipa PACE da Faculdade de Motricidade Humana vai ser implementado e avaliado a partir já deste ano, um programa estruturado de promoção da actividade física, seguindo a metodologia PACE, adaptada ao contexto da APDP e à população com Diabetes. Referências (1) Bandura (1986). Social foundations of thought and action: a social cognitive theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.. (2) Biddle, S. (1985) Exercice and Psychosocial Health, Research Quartely for Exercice and Sport, vol.66, 4, 292-297 (3) Dishman, R. (1993). Exercice adherence, in Singer,R.; Murphey,M.; Tennant,L. (eds) Handbook of research on sports psychology, NY: Macmillan (4) Long, B., Calfas, K.,Wooten,W.,Sallis,J., Patrick,K., Goldstein,M.,Marcus,B. (1996). A Multisite Field Test of the acceptability of Physical Activity Counseling in Primary care: project Pace, Am J. Prev. Med,12,2,73-81 (5) Patrick, K.,Sallis, J.,Long, B.,Calfas, K.,Wooten,W., Heath, G., Pratt, M. (1994). A new tool for encouraging activity, The Physician and Sports Medicine,22,11,45-55 (6) Prochaska,J. & Di Clemente C. (1983). Stages and processes of self-change in smoking:towards na integrative model of change. Journal of consulting and clinical Psychology, 51,390-395 (7) Sallis J.; & Owen, N.(1999) Physical Activity & Behavioural Medicine; CA: Sage Voltar |
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