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Planear a gravidez é essencial na mulher com diabetes. Os cuidados pré- concepcionais

“Quando estiver grávida, empenho-me a sério em ajustar as minhas glicemias”.
                    É um pensamento frequente, mas pouco correcto…
                    É um pensamento que queremos mudar.
                    Saiba porquê.

•    A mulher com glicemias elevadas durante as primeiras 8 semanas de gestação – o que corresponde apenas ao tempo de duas “faltas” – tem um risco de aborto espontâneo e malformações fetais muito superior ao da população em geral. Até às 8 semanas, formam-se a maioria dos orgãos do embrião. É por isso um período em que este é extremamente sensível a agentes externos. Por razões ainda não totalmente explicadas, a glicémia elevada pode induzir alterações na formação dos orgãos.
Quanto mais elevada a glicémia, maior o risco de malformações (que pode chegar a ser 10-15 vezes superior ao risco da população em geral).
 Como a maioria das mulheres vai à primeira consulta já depois das 8 semanas, é fácil perceber, que nesta altura é já tarde para alterar o risco de malformações.

•    Na mulher com diabetes há por vezes necessidade de utilizar medicamentos que não são seguros (ou que não há certeza de serem seguros) durante a gravidez. Mais uma vez, as primeiras semanas de gestação são aquelas em que podem surgir as alterações mais graves pelo seu uso.
Vir antes permite mudar a terapêutica em segurança, para a mãe e para o filho.

•    A retinopatia é uma importante complicação crónica da diabetes. O diagnóstico e tratamento precoces são as peças chave para evitar a sua progressão. A gravidez pode acelerar o desenvolvimento da retinopatia, sendo por isso tão importante fazer uma avaliação oftalmológica antes de engravidar e proceder ao tratamento caso seja necessário. Desta forma a mulher protege a sua saúde, preservando a sua visão.

•    Porque todas as mulheres, independentemente do seu estado aparente de saúde, devem preocupar-se com cuidados pré-concepcionais. Na mulher com diabetes estas medidas são ESSENCIAIS. Pela sua saúde e pela do seu filho. Ignorar este assunto não faz com que ele não exista…Preparar-se ANTES de engravidar deve ser uma exigência para TODAS as mulheres com diabetes.

O que são os cuidados pré-concepcionais?

Esta expressão designa o conjunto de cuidados e intervenções que se realizam antes da concepção, numa mulher que planeia vir a engravidar. O objectivo é modificar hábitos e identificar alterações que podem ser tratadas ou equilibradas antes do início da gestação. Isto porque, tal como já dissemos, as primeiras semanas de desenvolvimento embrionário são exactamente as mais sensíveis aos efeitos de agentes externos.

Em que consistem?

-    Preocupar-se em ter uma alimentação regular e equilibrada;
-    Praticar exercício físico regular;
-    Evitar o consumo de certas substâncias, de que são exemplo o tabaco, o álcool e drogas, pelo impacto negativo que têm na saúde    em geral e na gravidez em particular;
-    Actualizar o calendário de vacinas;
-    Realizar uma consulta explicando que o seu objectivo é realizar uma avaliação pré-concepcional. Nesta situação será preocupação do médico identificar através da história clínica e pela observação física se existem alterações que necessitam ser esclarecidas ou tratadas. É também nesta altura que é importante averiguar se existem doenças familiares que devam ser orientadas para aconselhamento genético.
Para além da observação inicial são normalmente realizados exames que a completam.
-    Iniciar um suplemento com ácido fólico antes de engravidar. Esta vitamina tomada diariamente diminuí significativamente o risco de malformações do sistema nervoso do feto. A diabetes não controlada está entre as situações em que está aumentado o risco deste tipo de malformações. Esta simples medida reduz em 50% o seu risco.

A vantagem em procurar uma avaliação pré-concepcional e modificar  hábitos antes de engravidar está hoje em dia claramente demonstrada, sendo considerada um aspecto muito importante da saúde reprodutiva de qualidade.


Pré-concepção na mulher com diabetes

A diabetes é uma, entre outras doenças crónicas, em que a estabilização da situação médica é ESSENCIAL.

Então o que fazer quando se quer engravidar?

Primeiro que tudo NÃO parar a contracepção até estar segura que realizou todos os exames necessários e que se atingiu valores de glicémia adequados e estáveis.

•    O controle glicémico deve ser obtido sob as orientações do médico assistente, da dietista e da enfermeira educadora. Normalmente passa por uma revisão dietética, por um ajuste terapêutico e por uma intensificação da autovigilância. Pode tornar-se necessário passar a fazer-se glicémias capilares antes e depois das refeições assim como antes de deitar. O objectivo é conseguir valores de jejum entre 70-90 mg/dL e inferiores a 120-140 mg/dL 1-2 horas após as refeições. A hemoglobina glicosilada (Hb A1c) deve ser menos de 1% superior ao valor normal para o laboratório em causa (na APDP isto corresponde a valores inferiores a 6,5%). Com a normalização da glicémia previamente à gravidez estão diminuídos os riscos de malformações fetais. A normalização ao longo da gravidez diminuiu, além disso, as complicações maternas e fetais.

•    Avaliação das complicações crónicas da diabetes. A retinopatia é a situação mais frequente, e como já foi explicado deve ser tratada previamente à gravidez sempre que necessário.

•    Nas mulheres que fazem antidiabéticos orais, eles devem ser parados e instituída terapêutica com insulina. Outros fármacos em curso, serão interrompidos ou substituídos de acordo com a situação.

•    Não esquecer que as medidas gerais que se explicaram atrás também se aplicam à mulher com diabetes e não devem ser descuradas.

Central a todas estas medidas fica a ideia de que a preparação para a gravidez numa mulher com diabetes implica uma equipa de vários profissionais – médicos, dietista, enfermeira -, mas que o principal interveniente é a própria mulher. Ela tem de ser o membro mais activo desta equipa, empenhando-se em obter o controlo metabólico e modificando hábitos menos saudáveis.
Quando estes objectivos tiverem sido atingidos pode então parar a contracepção. A partir desta altura a mulher deve pensar em si “como grávida”. Ou seja, não deve tomar medicamentos ou realizar exames com Rx sem indicação médica explícita. Neste último caso, se necessitar de realizar exames deste tipo deve fazê-lo durante a menstruação ou nos dias que se seguem (em que ainda não se deu a ovulação e portanto não está grávida).

Implicações da diabetes na gravidez

Para além dos riscos de complicações fetais, a mulher com diabetes tem um maior risco de ameaça de parto pré-termo, de hipertensão (e das sua complicações) e de infecções – cistite, pielonefrite e candidíase vulvo-vaginal.   O controle glicémico adequado ao longo da gravidez diminui o risco da sua ocorrência; porém, a vigilância é sempre mais “apertada” do que nas mulheres sem patologia.
As complicações crónicas da diabetes podem sofrer agravamento ao longo da gravidez, impondo complicações adicionais para a mulher e para o feto.

Implicações da gravidez na diabetes

Durante o primeiro trimestre de gravidez podem ocorrer episódios de hipoglicemia, em especial se a mulher tem náuseas e come menos, ou vomita. Os familiares mais próximos devem estar alerta para esta situação e preparados para agir caso aconteça.
A retinopatia pode agravar ou surgir ao longo da gravidez. Devem ser por isso realizadas reavaliações oftalmológicas periódicas durante a gestação.
Quando já existe doença renal com proteinúria (perda de proteínas na urina) há o risco de que ela se agrave ao longo da gravidez. Em algumas situações será reversível, noutras a lesão tornar-se-á permanente.
A hipertensão crónica (anterior à gravidez) pode sofrer agravamento com a gravidez, complicando as anteriores situações.

Em resumo, os riscos e consequências que decorrem de uma gravidez numa mulher com diabetes mellitus estão acima de tudo relacionados com a existência, tipo e gravidade das complicações crónicas pré-existentes. As repercussões na saúde futura da mulher devem ser discutidas com o médico assistente. Algumas das alterações que surgem ao longo da gravidez são transitórias, mas outras serão definitivas. Por outro lado, muitas mulheres com diabetes têm hoje em dia gravidezes bem sucedidas, sem complicações significativas. Em situações mais graves, a gravidez pode constituir um sério risco para a saúde da mulher (a curto ou médio prazo).

Outras dúvidas…

Será que o meu filho vai nascer com diabetes?
Esta é uma questão que as mulheres com diabetes se colocam. Não, o bebé não nasce com diabetes pelo facto de a própria mulher ter diabetes.

Será que a minha gravidez é muito diferente das outras mulheres? A gravidez de uma mulher com diabetes pode decorrer sem complicações, mas deve sempre ser vigiada num Hospital e realizando mais consultas e exames do que uma gravidez numa mulher sem qualquer tipo de doença.

Se pretende engravidar e é vigiada em consulta na APDP, saiba que existe uma Consulta Pré-concepcional na Associação. São organizadas consultas de grupo – Sessões de (In)Formação em podem e devem vir os dois futuros pais para conhecerem a melhorar forma de conseguir um bom equilíbrio metabólico.

•    Todas as mulheres devem preparar-se para uma gravidez. Estes cuidados devem ser iniciados ainda antes da parar a contracepção.
•    As mulheres com diabetes têm uma preocupação acrescida: o controle metabólico é crucial para o seu bem-estar e do seu filho.
•    O controle metabólico tem de ser conseguido antes da gravidez. Só assim faz diferença o número de malformações que se conseguem evitar. É difícil?  Não… ficaria surpreendida com o número de mulheres que o consegue.

Artigo publicado em 2003, revisto e actualizado em Junho de 2009

Lisa Ferreira Vicente
Ginecologista-Obstetra
Consulta de Saúde Reprodutiva

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