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Tratamento da diabetes tipo 2
(Não insulino-dependente) É difícil pensar que se deve tratar uma doença que não tem sintomas (ou em que estes não incomodam muito). Mas hoje existe a certeza de que a diabetes tipo 2 não tratada pode levar a:
Também se sabe que o tratamento da diabetes diminui a probabilidade de vir a ter estas complicações. É por este motivo que os médicos acham que se tem de tratar a diabetes. Como se trata a diabetes do tipo 2? O primeiro passo no tratamento da diabetes tipo 2 é o mais importante e depende exclusivamente da pessoa com Diabetes. Implica uma alteração naquilo que come e quando come e na actividade física que efectua diariamente (o exercício regular - até o andar a pé, permite que o seu organismo aproveite melhor o açúcar que tem em circulação). Muitas vezes este primeiro passo é o suficiente para manter a diabetes controlada (pelo menos durante algum tempo...). Quando a diabetes não está controlada, apesar de a pessoa com Diabetes cumprir estas regras, é necessário fazer o tratamento com comprimidos e, em certos casos, utilizar insulina. Para que servem os comprimidos? Existem diferentes grupos de fármacos (comprimidos) com diferentes acções. As Sulfonilureias constituem um dos grupos de fármacos utilizados nestas situações – vão actuar no pâncreas estimulando a produção de insulina. São utilizadas: glibenclamida – DAONIL ® e EUGLUCON ®; glibornuride – GLUtrID ®; gliclazida - DIAMICRON ®; Glipizida – GLIBENESE ® e MINIDIAB ® e glimepiride – AMARYL ®. A investigação laboratorial continua a procurar novos fármacos com outras características. como 2 novas substâncias de mecanismos semelhantes - repaglinide e nateglinide – que entraram recentemente no arsenal terapêutico. Um outro grupo de comprimidos é constituído pelas Biguanidas – que não actuam directamente no pâncreas, mas sim noutros orgãos, facilitando a acção da insulina que se encontra em circulação (combatem a insulino-resistência). Só é utilizada uma substância deste grupo: metformina – GLUCOPHAGE ®, RISIDON ® e STAGID ®. O terceiro grupo de fármacos é constituído pelos inibidores das alfa-glucosidases. Os açúcares que comemos têm de ser digeridos até entrarem no sangue. Este processo de digestão começa na boca e acaba no intestino. Durante este trajecto os açúcares vão sendo transformados – através de enzimas – noutros mais fáceis de serem absorvidos. As alfa-glucosidases (no intestino) são as últimas enzimas deste processo. Se bloquearmos a sua acção, atrasamos a digestão e absorção de açúcares e diminuímos a elevação da glicémia que geralmente acontece após as refeições. É este o princípio em que se baseiam estes fármacos. Está comercializada a acarbose – GLUCOBAY ® e o migliitol – DIASTABOL ® A terapêutica da diabetes tipo 2 tem recentemente mais um grupo de fármacos, os derivados das tiazolidinedionas ou glitazonas. A troglitazona a 1ª molécula deste grupo foi comercializada em alguns países americanos e asiáticos e já retirada mantendo-se a rosiglitazona e a pioglitazona. A sua comercialização nos países europeus foi atrasada após terem surgido alguns efeitos adversos na sua utilização sobretudo a nível hepático. Estas moléculas diminuem a insulino-resistência de um modo muito eficaz, facilitando a acção da insulina ao nível do fígado, músculos e tecido adiposo. Como devo tomar os comprimidos? Os comprimidos são receitados pelo médico de acordo com o que ele acha mais adequado atendendo às características da pessoa com Diabetes(idade, peso, programa alimentar, outras doenças associadas...) Ao longo da vida da pessoa com Diabetes há geralmente necessidade de ir alterando o número de comprimidos que toma. Por vezes é necessário trocar de medicamentos ou juntar outros. Uma pessoa com Diabetes não deve alterar a medicação que faz sem consultar seu médico. Ao tomar comprimidos para a diabetes não receitados pelo médico pode correr perigo de vida. E quando os comprimidos não resultam? Acontece às vezes que apesar de fazer dieta, exercício e tomar comprimidos a diabetes não está controlada. Torna-se então necessário utilizar a insulina (sozinha ou juntando aos comprimidos). A pessoa com Diabetes necessita de ter de aprender a utilizar a insulina. Parece ser um passo complicado mas depois de começar, até não é tão difícil!!! Tratamento da Diabetes Mellitus Tipo 1
(Insulino-Dependente) Os doentes com diabetes tipo 1 podem ter uma vida saudável, plena e sem grandes limitações. Para tal é necessário fazerem o tratamento correctamente. O objectivo do tratamento é manter o açucar (glucose) no sangue o mais próximo possível dos valores normais (bom controlo da diabetes), de modo a: 1. Sentirem-se bem, isto é, sem nenhuns sintomas. 2. Prevenir o desenvolvimento das manifestações tardias da diabetes – doença nos olhos, rins, perda de sensibilidade e má circulação dos membros inferiores e doenças cardiovasculares (enfartes do miocárdio e tromboses cerebrais). 3. Diminuir o risco das descompensações agudas – hiperglicémia e cetoacidose O tratamento engloba:
1.Insulina 2..Alimentação 3..Exercício físico 4..Educação da Pessoa com Diabetes” onde está englobada a auto-vigilância e o auto-controlo da diabetes através de testes ao sangue e nalguns casos de urina feitos diariamente pelo doente e que permitem o ajuste da dose de insulina e da alimentação. Em termos práticos, a alimentação aumenta o açúcar no sangue (glicemia), enquanto a insulina e o exercício físico a diminuem. O bom controlo da diabetes resulta assim do balanço entre estes três factores. Os testes feitos diariamente pelo doente (auto-controlo) informam-no se o açúcar no sangue está elevado, baixo ou normal e permitem-lhe adaptar se necessário os outros elementos do tratamento (alimentação / insulina / exercício físico) – auto-controlo.
Insulina
Na diabetes tipo 1 ou insulino-dependente, as células do pâncreas que produzem insulina foram destruídas. Por este motivo o pâncreas produz muito pouca ou nenhuma insulina, e sem ela a vida não é possível. Como o próprio nome indica, a pessoa com Diabetes insulino-dependente necessita da insulina para viver. A insulina é assim um tratamento imprescindível de substituição. O tratamento com insulina é feito através de injecção na gordura por baixo da pele (subcutânea). Ainda não foi possível produzir uma forma de insulina que possa ser tomada por via oral visto que ela é destruída no estômago. Tipos de insulina A insulina pode ser obtida a partir do pâncreas do porco ou feita quimicamente idêntica à insulina humana por tecnologia do DNA recombinante ou modificação química da insulina do porco. Em Portugal só é comercializada insulina igual à insulina humana, produzida por técnicas de engenharia genética, sendo as reacções alérgicas muito raras dada a sua grande pureza (não confundir insulina humana com insulina extraída de seres humanos). Existem diversas concentrações de insulina. Em Portugal só está disponível a concentração U-100 (1 ml = 100 unidades). Noutros países há disponível concentrações de U-40 ou U-80. As insulinas dividem-se, consoante: - Início de acção – tempo que demora a insulina depois de injectada a começar a actuar;De acordo com estas características dispomos de:
Existem disponíveis insulinas já pré-misturadas de insulina de acção rápida e de acção intermédia NPH. As concentrações variam entre 10 a 50% de insulina rápida e 90 a 50% de acção intermédia.
Aparelhos de administração de insulina Seringas de plástico com agulha fixa (podem ser reutilizadas enquanto a agulha não ficar romba) com escalas de 1 unidade ou 2 unidades e que permitem que as insulinas de acção rápida possam ser misturadas com as de acção intermédia NPH, na mesma seringa. Canetas de injecção – onde são colocados pequenos frascos de diferentes insulinas (recargas) Seringas pré-cheias descartáveis (só existem no mercado com insulina insulatard e insulina mixtard 30. Atenção ao facto de que cada caneta de insulina deve utilizar a agulha própria. trocas com agulhas de marcas não compatíveis permitem que a insulina se escape. Actualmente as agulhas são extremamente finas, tornando as picadas praticamente indolores. Bombas de infusão de insulina portáteis que permitem a administração de insulina rápida por via subcutânea com um débito continuo pré-programado e reforços desencadeados pela pessoa com Diabetes ás refeições.
Locais de injecção A insulina pode ser injectada na região abdominal, coxas, braços e nádegas.
A parede abdominal é o local de eleição para mais rápida absorção da insulina de acção rápida. É preferível nas injecções durante o dia. A coxa utiliza-se preferencialmente para as injecções de insulina de acção intermédia, sendo a região das nádegas uma alternativa. Dever-se-á proceder à rotação dos locais de injecção dentro das áreas, de pelo menos 3 cm relativamente à picada anterior, de modo a evitar a formação de nódulos (lipodistrofias)que poderão interferir na absorção da insulina. Técnica de injecção Ao injectar-se insulina, a agulha deve atingir a gordura por baixo da pele A pele deve ser segura entre os dedos, tipo prega e a injecção deve ser executada com a agulha perpendicular à superfície da pele. se utilizar agulhas curtas (8mm). Deverá fazer um ângulo de 45º no caso de agulhas mais compridas (12mm) ou se não fizer prega.
É preciso ter atenção para evitar dar a injecção muito superficial (intradérmica) mas sim abaixo desta (subcutânea). Por vezes há pequenas hemorragias sem importância. As insulinas de acção intermédia devem ser agitadas levemente antes da sua aplicação. O algodão e o álcool não são indispensáveis à técnica de injecção. Uma pele limpa é suficiente. Conservação da insulina Os frascos de insulina, as cargas instaladas nas canetas e as seringas pré-cheias descartáveis em uso devem ser conservadas à temperatura ambiente (contudo deverão manter-se afastadas da luz solar directa, assim como de locais quentes – porta-luvas do carro / em cima da televisão). Administrar insulina recém retirada do frigorifico causa uma sensação local desagradável mas, se o tiver de o fazer, aqueça-a, mantendo contacto da seringa ou caneta com as suas mãos durante alguns minutos até atingir a temperatura do seu corpo. A insulina é estável a 25ª C entre 24 a 36 meses. Se olhar para um frasco de insulina de acção rápida o liquido no seu interior deve ser claro e completamente transparente. As insulinas de acção prolongada tem um aspecto turvo mas sem cristais ou flocos. A insulina que não se encontra em uso deve ser conservada no frigorífico, em local afastado do congelador. É conveniente verificar sempre os prazos de validade da insulina.
Tratamento com insulina
Na diabetes insulino-dependente o tratamento com insulina tem de ser adaptado a cada pessoa com Diabetes, dependendo de muitos factores: idade do doente, exercício físico, hábitos alimentares, horários de trabalho, estabilidade da diabetes, doenças intercorrentes, presença de complicações tardias e estado emocional. Existem vários esquemas possíveis, mas o objectivo principal a atingir é que o doente tenha um bom controlo da diabetes (valor do açúcar no sangue o mais próximo possível do normal). Tratamento convencional Consiste na administração de insulina duas vezes/dia – antes do pequeno almoço e antes do jantar, ou ao deitar utilizando-se geralmente uma insulina de acção intermédia misturada com uma insulina rápida, ou duas injecções de insulina de acção intermédia. Nalguns doentes este tratamento pode ser eficaz, particularmente nas pessoas com Diabetes que têm uma vida muito estável, com rigoroso cumprimento quer dos horários, quer da quantidade de alimentos ingeridos às refeições. No entanto noutros, e que são a grande maioria, este tratamento conduz a períodos do dia em que os valores do açúcar no sangue estão elevados (hiperglicemia). Esta hiperglicemia crónica aumenta o risco do desenvolvimento das manifestações tardias da diabetes.
Tratamento intensivo Para evitar os períodos prolongados de hiperglicémia utiliza-se cada vez mais a administração de insulina três ou mais vezes ao dia. Com este esquema tenta-se imitar o que se passa normalmente no organismo, ou seja, verifica-se uma produção de insulina contínua durante as 24 horas e um aumento desta produção sempre que há ingestão de alimentos, de modo a manter os valores normais do açúcar no sangue. Existem várias possibilidades que deverão ser adaptadas, tendo sempre em atenção as características individuais de cada doente. Exemplos:
Os doentes que fazem tratamento intensivo, necessitam de reforçar as análises de glicemia no sangue (autovigilância), de modo a evitar os maiores riscos de hipoglicemia bem como ajustar as doses de insulina consoante os resultados dos testes da glicemia (autocontrolo). Esta é a melhor e mais correcta forma de administrar insulina e a que imita mais fielmente o nosso pâncreas sendo muitas vezes a única forma de atingir uma boa compensação da diabetes. O que é ter a diabetes controlada?
Ter a diabetes controlada é ter níveis de açúcar no sangue dentro de certos limites. O seu médico atendendo a vários factores (idade, tipo de vida, actividade, existência de outras doenças,...) define que valores de glicemia (açúcar no sangue) deve ter em jejum e depois das refeições. Não esquecer que os valores de açúcar no sangue não são sempre iguais (é normal serem diferentes ao longo do dia e também de dia para dia) e por isso se fala de limites. O facto de ter agora um valor dentro destes limites não implica que passadas algumas horas não esteja já fora deles. Como se sabe se a diabetes está controlada? O melhor modo de saber se uma pessoa com Diabetes tem a diabetes controlada é efectuar testes de glicemia capilar (picada no dedo - ver “açúcar no sangue”) diariamente e várias vezes ao dia. Se os valores estiverem dentro dos limites que o seu médico indicou então a diabetes está controlada. Infelizmente, nem sempre é possível efectuar estes testes. Há ainda algumas pessoas com Diabetes que fazem determinação de glicosúria (fita na urina - ver “açúcar na urina”) mas este é um método que tem falhas (nem sempre ter muito açúcar na urina significa ter muito açúcar no sangue e o contrário também é verdadeiro). A pessoa com diabetes deve discutir com o seu médico a importância e o significado destes testes. Outro método para avaliar o estado de controle da diabetes é a determinação da hemoglobina A1c. O que é a hemoglobina A1c Tal como a quilometragem do seu carro lhe indica a altura ideal para efectuar uma revisão, uma análise ao sangue pode dar-lhe uma visão global de como está a compensação da sua diabetes e se necessita de uma “afinação” no seu tratamento. Uma parte do açúcar que circula no sangue liga-se aos glóbulos vermelhos, ou melhor liga-se à hemoglobina dos glóbulos vermelhos. Isto acontece em todas as pessoas, mesmo quando não têm diabetes. A esta hemoglobina dá-se o nome de glicohemoglobina ou hemoglobina glicosilada ou glicada ou ainda hemoglobina A1c. Quanto mais açúcar existe no sangue, mais glóbulos vermelhos têm glucose ligada à sua hemoglobina e maior será o valor da glicohemoglobina. Portanto a análise da hemoglobina A1c pode dar-nos uma ideia de quais os valores de “açúcar” no sangue (glicemia) nas últimas semanas. Embora existam vários métodos de análise, a maioria tem um valor de normalidade entre 4,0 e 6,0%. Isto significa que as pessoas que não têm diabetes têm açúcar ligado a 4 a 6% da sua hemoglobina. Nesta escala uma pessoa com Diabetes bem compensado da sua diabetes tem uma hemoglobina A1c de 6 a 7%. Uma pessoa com uma diabetes não diagnosticada ou não tratada pode ter uma glicohemoglobina superior a 10% ou mesmo valores superiores a 15%. A maioria dos médicos usa o valor de 8% como o valor acima do qual é necessário agir. É necessário “afinar” o tratamento da diabetes. É necessário fazer uma revisão á sua diabetes. Se é costume determinar a glicemia capilar (“picar o dedo”) todas as manhãs e outra vez ao longo do dia, o seu médico vai pedir-lhe para o fazer mais vezes. Dependendo das situações, pode-se chegar a ter que determinar a glicemia 6 a 7 vezes ao dia, por exemplo, durante a gravidez. Estes testes permitem ver que, por exemplo, os níveis de glicemia antes da refeição são bons (inferiores a 140 mg/dl), mas estão elevados após comer. Nestes períodos de “açúcar” alto (hiperglicémia), ele liga-se à hemoglobina e isto vai reflectir-se nos valores da hemoglobina A1c. É então necessário verificar o seu esquema de tratamento, usando sempre as glicemias como orientação. Modificar o regime alimentar ou a sua actividade física, modificar o esquema de insulinoterapia, modificar os antidiabéticos orais, ou seja, fazer uma revisão do seu tratamento da diabetes. Quando o açúcar se liga à hemoglobina não se volta a separar. Esta ligação é para toda a vida dos glóbulos vermelhos. Novos glóbulos vermelhos estão continuamente a ser feitos e outros a morrer. Isto quer dizer que a glicohemoglobina mostra o valor médio do seu açúcar durante os 2 ou 3 meses anteriores, que é a vida média de cada glóbulo vermelho. A hemoglobina A1c, deverá pois ser feita de 3/3 meses, com o objectivo de conseguir valores inferiores a 7,5%. Se tem valores superiores a 8% é necessário um ajuste na sua terapêutica. Em situações mais particulares a frequência de determinação pode variar, assim como os objectivos a atingir. Na gravidez o controlo ainda é mais rígido. Nas crianças e nos idosos não se consegue ser tão rigoroso, sendo o perigo de hipoglicemias mais grave nestes dois grupos etários. Embora indispensável a uma boa vigilância da compensação da diabetes, a hemoglobina A1c não substitui a determinação das glicemias capilares em casa. São estes valores da glicemia que lhe permitem ajustar a dose de insulina no dia-a-dia ou corrigir outros aspectos do tratamento. A hemoglobina A1c é só uma reavaliação , uma revisão. Estará o motor bem afinado? Se não está, serão necessárias mais glicémias para ver onde está a avaria e assim se poder corrigir. E a propósito de controlo da diabetes há 2 estudos muito importantes - o DCCT e o UKPDS. O que é o DCCT (diabetes control and complications trial) O DCCT foi um estudo realizado em 1441 pessoas com Diabetes do tipo 1, entre os anos de 1983 e 1993, em 29 centros médicos dos Estados Unidos e Canadá. Este estudo comparou os efeitos do tratamento convencional com o tratamento intensivo. O tratamento intensivo implicava: - Realizar testes de determinação da glicémia pelo menos 4 vezes ao diaO estudo provou que um controlo rigoroso através de terapêutica intensiva reduzia o risco em: - 76% de retinopatia diabéticaO que é o UKPDS (United Kingdon prospective diabetes study) O UKPDS foi um estudo realizado em 5.102 pessoas com Diabetes do tipo 2 e apresentado em 1998. As pessoas com Diabetes foram divididos em dois grupos. Um, manteve um tratamento convencional com glicémias em jejum < a 270 mg/dl e o outro iniciou um tratamento intensivo com antidiabéticos orais ou insulina e com o objectivo de obter glicémias em jejum < a 108 mg/dl. As pessoas com Diabetes com tratamento intensivo apresentaram no fim do estudo uma significativa redução do risco de complicações tardias o que permitiu concluir: - Que o controlo rigoroso da glicémia diminui significativamente as complicações tardias da diabetes, nomeadamente o risco de retinopatia diabética O DCCT e o UKPDS demonstraram que as complicações tardias da diabetes não são situações inevitáveis e o seu risco pode ser eliminado ou reduzido com comportamentos e medicação apropriados. O tratamento da diabetes não é só a normalização da glicémia mas também dos outros factores de risco (tensão arterial, lípidos e outros). |
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